INSCHRIJVEN LID

IDENTITEITSGEGEVENS

Naam kind Geslacht M V Geboortedatum Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996

OFFICIÊLE VERBLIJFPLAATS

Naam ouder Telefoon of Gsm Emailadres

adres

Straat Nummer Postcode Stad

EVENTUELE TWEEDE VERBLIJFPLAATS

Ja Nee

EXTRA CONTACTPERSOON BIJ AFWEZIGHEID OUDERS

Naam Relatie tot kind Telefoon of Gsm

HUISARTS

Naam Telefoon of Gsm

MEDISCHE FICHE

Is uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Ja Nee

Heeft uw kind een ziekte of beperking? (suikerziekte,huidaandoeningen,astma,...) Ja Nee

Is uw kind allergish voor bepaalde geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Ja Nee

Volgt uw kind een speciaal dieet (lactosevrij, geen varkensvlees, allergieëen,...) Ja Nee

Mag uw kind deelnemen aan normale activiteiten zoals sport,spel,staptochten,zwemmen, aangepast aan de leeftijd Ja Nee

Moet uw kind tijdens kamp geneesmiddelen nemen? Ja Nee

ANDERE INFORMATIE

Zijn er punten waar de leiding rekening mee moet houden?(vlug moe,bedwateren,slaapwandelen,...)? Zijn er nog inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?

Wij geven toestemming aan de leiding om foto's (activiteiten,weekends,kamp,..) van ons kind op de website en op de facebookpagina te plaatsen. Ja Nee Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringenheid aan onze zoon/dochter een dosis via de apotheek verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen. Ja Nee